◆CT検査依頼票の書き方


�@患者様の撮影予約された日時を記入して下さい。

�A当院から依頼票をお送りした場合、貴院情報は記載済みとなっております。その場合は主治医氏名、印だけで結構です。 記載済み依頼票をお持ちでない場合、お手数ですがすべてご記入下さい。

�B患者情報を記入して下さい。備考欄は何かメッセージがあればご記入下さい。

�C撮影結果に関する欄で、最も重要です。左下フィルム・レポート欄は、フィルムが必要か不要か、レポートが必要か不要かによって３種類に分かれています。 右上段オプション欄は、ステントの有無、ステント返却方法、SimPlantViewデータ変換の有無です。 右中段お支払い方法欄は、ご希望のお支払い方法を記入して下さい。 右下段検査結果欄は、検査結果をお送りする場所を記入して下さい。 記入がない場合は、下線部を該当項目とさせていただきます。